Код формы по ОКУД _______
Код учреждения по ОКПО _____
Министерство здравоохранения
Российской Федерации
Заключение
о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей
от “_____” _________________ 20____ г.1. Выдано __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование и адрес медицинской организации)2. Наименование, органа, куда представляется заключение ____________________________________________________________________________________________________________________3. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________(Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить (удочерить), взять под опеку(попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,оставшихся без попечения родителей) 4. Пол (мужской/женский) _____________________________________________________________5. Дата рождения _____________________________________________________________________6. Адрес места жительства ____________________________________________________________7. Заключение (ненужное зачеркнуть):
Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо
не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку(попечительство), взять в приемную или патронатную семью*.Председатель врачебной комиссии: _____________________________________________________ (Ф.И.О.)_______________________ _____________________________ ___________________________ (подпись) (дата) М.П.
_____________________________________________
Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 6-и месяцев.
* Постановление Правительства Российской Федерации от 14 февраля 2013 г. N 117 “Об утверждении перечня заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 36, ст. 4577).
Медицинское освидетельствование включает в себя медицинские осмотры врачами-специалистами, лабораторные и рентгенографические исследования в следующем объеме:
1) осмотр врачом-терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом)) (далее – врач-терапевт);
2) проведение реакции Вассермана (RW);
3) молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит B (Hepatitis B virus);
4) молекулярно-биологическое исследование крови на вирусный гепатит C (Hepatitis C virus);
5) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;
6) определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;
7) флюорографию легких либо рентгенографическое исследование легких;
8) осмотр врачом-инфекционистом;
9) осмотр врачом-фтизиатром;
10) осмотр врачом-психиатром-наркологом;
11) осмотр врачом-психиатром.
На освидетельствуемое лицо, явившееся для прохождения медицинского освидетельствования, в регистратуре медицинской организации подбирается (или заполняется) медицинская карта амбулаторного больного <1>, после чего гражданин направляется к врачу-терапевту либо к фельдшеру в случае возложения на него отдельных функций лечащего врача в порядке, установленном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 марта 2012 г. N 252н “Об утверждении Порядка возложения на фельдшера, акушерку руководителем медицинской организации при организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи отдельных функций лечащего врача по непосредственному оказанию медицинской помощи пациенту в период наблюдения за ним и его лечения, в том числе по назначению и применению лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты” (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 апреля 2012 г., регистрационный N 23971).