Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 19.11.2016 № 1221
УТВЕРЖДАЮ
_________ ____________________________
(подпись) (ф.и.о., подпись руководителя)
М.П.
“____” _____________20 _____ г.
ОТЧЕТ
опекуна о хранении, об использовании имущества совершеннолетнего
недееспособного гражданина и управлении этим имуществом
за отчетный период с “___” ______________ 20__ г. по 31 декабря 20___ г.
Опекун ________________________________________________________________,
(ф.и.о.)
проживающий по адресу: _________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес )
Документ, удостоверяющий личность, _____________________________________
(вид документа)
серия ________________________________ номер ___________________________
кем и когда выдан документ _____________________________________________
Дата рождения _________________ Место рождения _________________________
Телефоны: домашний __________________ рабочий __________________________
Место работы, должность ________________________________________________
Подопечный ____________________________________________________________,
(ф.и.о. совершеннолетнего недееспособного гражданина)
проживающий по адресу: _________________________________________________
(почтовый индекс, полный адрес)
Опека установлена ______________________________________________________
(наименование органа опеки и попечительства)
________________________________________________________________________
(дата и номер акта органа опеки и попечительства)
1. Сведения об имуществе совершеннолетнего недееспособного гражданина
| N п/п | Вид и наименование имущества | Основание приобретения* | Местонахождения (адрес) | Площадь(кв. метров) | Сведения о государственной регистрации прав на имущество |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | Земельные участки **1)2)3) | ||||
| 2. | Жилые дома:1)2)3) | ||||
| 3. | Квартиры:1)2)3) | ||||
| 4. | Дачи:1)2)3) | ||||
| 5. | Гаражи:1)2)3) | ||||
| 6. | Иное недвижимое имущество:1)2)3) |
| Nп/п | Вид и марка транспортного средства | Основание приобретения* | Место регистрации |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
| 1. | Автомобили легковые:1)2) | ||
| 2. | Иные транспортные средства:1)2)3) |
______________________________
____________________________
1.3. Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях
| N п/п | Наименование и адрес кредитной организации | Вид и валюта счета* | Дата открытия счета | Номер счета | Остаток на счете** (тыс. рублей) | Процентная ставка по вкладам |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
_____________________________
* Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
** Остаток на счете указывается на конец отчетного периода. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
1.4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях
| N п/п | Наименование и организационно-правовая форма организации* | Место нахождения организации (адрес) | Уставный капитал** (тыс. рублей) | Доля участия (процентов) | Наименование и дата документа – основания долевого участия*** |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_____________________________
** Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на конец отчетного периода. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
| N п/п | Вид ценной бумаги* | Юридическое лицо, выпустившее ценную бумагу | Номинальная стоимость ценной бумаги(тыс. рублей) | Количество (штук) | Общая стоимость** (тыс. рублей) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_____________________________
* Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подпункте 1.4.1.
** Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить – исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на конец отчетного периода.
Всего по подпункту 1.4 общая стоимость ценных бумаг, включая доли
участия в коммерческих организациях, на конец отчетного периода
составляет ___________________________________________ тыс. рублей
(сумма прописью)
2. Сведения о сохранности имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
_____________________________
** Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего произвести действия, изменяющие состав имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
3. Сведения о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина*
| N п/п | Вид дохода | Величина дохода(тыс. рублей) |
| 1. | Алименты | |
| 2. | Пенсия | |
| 3. | Пособия и иные социальные выплаты | |
| 4. | Компенсационные выплаты и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение | |
| 5. | Единовременные страховые выплаты, производимые в возмещение ущерба, причиненного жизни и здоровью совершеннолетнего недееспособного гражданина, его личному имуществу | |
| 6. | Наследуемые совершеннолетним недееспособным гражданином и подаренные ему денежные средства | |
| 7. | Иные доходы (указать вид дохода)1)2) | |
| 8. | Итого |
_____________________________
* В случае если отчет заполняется опекуном – близким родственником, выразившим желание стать опекуном, из числа лиц, указанных в пункте 4.1 Правил подбора, учета и подготовки граждан, выразивших желание стать опекунами или попечителями совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 ноября 2010 г. N 927 “Об отдельных вопросах осуществления опеки и попечительства в отношении совершеннолетних недееспособных или не полностью дееспособных граждан”, пункты 2 и 3 сведений о доходах совершеннолетнего недееспособного гражданина не заполняются
4. Сведения о доходах от имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
| N п/п | Наименование имущества | Местонахождения(адрес) | Величина дохода(тыс. рублей) | Наименование, номер и дата акта об изменении имущественного состояния* | Наименование и адрес кредитной организации, расчетный счет** |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | Доход от реализации и сдачи в аренду (наем) недвижимого имущества (земельных участков, домов, квартир, дач, гаражей), транспортных и иных механических средств | ||||
| 2. | Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях | ||||
| 3. | Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях | ||||
| 4. | Иные доходы (указать вид дохода):1)2)3) | ||||
| 5. | Итого |
_____________________________
* Указываются дата и номер акта органа опеки и попечительства, разрешающего реализацию имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина, принятого в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, а также номер и дата договора отчуждения имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина.
5. Сведения о расходах, произведенных за счет имущества совершеннолетнего недееспособного гражданина
| N п/п | Вид расходов | Сумма расходов за отчетный период (тыс. рублей) |
| 1. | Оплата лечения совершеннолетнего недееспособного гражданина в медицинских организациях:1)2) | |
| 2. | Приобретение товаров длительного пользования:1)2) | |
| 3. | Ремонт жилого помещения совершеннолетнего недееспособного гражданина:1)2) | |
| 4. | Прочие расходы*1)2) | |
| 5. | Итого |
_____________________________
6. Сведения об уплате налогов на имущество совершеннолетнего недееспособного гражданина
| Nп/п | Вид налога | Дата уплаты | Наименование, номер и дата платежного документа |
| 1 | 2 | 3 | 4 |
К настоящему отчету прилагаются копии документов, указанных в подпунктах 1.1 – 1.3, 1.4.1 и 1.4.2, пунктах 2 – 6, на __________ листах.
Опекун ________________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
“__” ___________________ 20__ г.