Заключение

о результатах медицинского освидетельствования граждан,

намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

оставшихся без попечения родителей

от «_____»______________________20____г.

1.Выдано_________________________________________________________________

                                   (наименование и адрес медицинской организации)

2. Наименование органа, куда предоставляется заключение______________________

_________________________________________________________________________

3. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Ф,И.О. лица, намеривающегося усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)

4. Пол (мужской/женский)__________________________________________________

5. Дата рождения__________________________________________________________

6. Адрес места жительства__________________________________________________

7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых лицо не может усыновить (удочерить) ребенка, принять его под опеку (попечительство), взять в приемную или патронатную семью.

Председатель  врачебной комиссии:в__________________________________________

                                                                                  (Ф.И.О.)

_____________________________                                         _______________________

            (подпись)                                                                                            (дата)

М.П.

Результаты медицинского освидетельствования действительны в течение 6 месяцев.